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かほく市国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

高額療養費の申請について

 

 かほく市国民健康保険に加入している方が、医療費の自己負担額が、1か月ごと、医療機関ごとに下記の表の自己負担限度額を超えたとき、申請により、その超えた額が高額療養費として世帯主に支給されます。  ただし、差額ベッド料などの保険診療外の費用や食事負担金は対象になりませんのでご注意ください。

 高額な外来診療や入院をされる場合、あらかじめ「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請してください。認定証を提示すれば、限度額までの窓口負担となります。ただし、国民健康保険税を滞納していると交付されない場合があります。

 

  ■申請に必要なもの

 

・国民健康保険被保険者証

 

・領収書

 

・印鑑

 

・金融機関の口座番号が分かるもの ・マイナンバーの分かるもの ・申請にこられる方の身分証明 (顔写真付公的証明証などを1点または保険証や年金手帳などの官行署発行物を2点)

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お問い合わせ

市民部 保険医療課
929-1195 石川県かほく市宇野気ニ81番地
TEL:076-283-7123
FAX:076-283-3761
E-mail:hoken@city.kahoku.ishikawa.jp

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